MORT - Le phénomène biologique

MORT - Le phénomène biologique

Le concept de mort s’est construit autour de la mort de l’homme. L’homme a étendu cette notion à l’animal supérieur, puis à tout être vivant. Pourtant, dès qu’on s’éloigne de l’homme et de ce qui dans l’expérience quotidienne lui ressemble le plus, la définition de la mort devient malaisée. Les molécules organiques qui forment nos tissus, dans une ronde incessante, quittent notre organisme et sont remplacées par d’autres. La vitesse de ce renouvellement , même dans des tissus, comme l’os, qui ont l’apparence la plus solide, a dépassé toutes les prévisions des physiologistes. Somme toute, l’unité spatio-temporelle, disons historique, d’un être humain dans son développement s’apparente un peu à celle d’un régiment qui a gardé le même numéro et le même drapeau depuis deux siècles, alors que les noms des hommes qui figurent sur ses registres matricules ont changé plusieurs fois. Ce qui définit la mort de n’importe quelle organisation biologique structurée, c’est la rupture de son unité. Mais un végétal qui se reproduit (ou plutôt s’étend) par boutures est un seul individu; si on isole une de ses boutures et qu’on la détruit, peut-on dire qu’un individu est mort? Une cellule isolée que je détruis en la coagulant par la chaleur meurt sans doute. Dira-t-on qu’elle meurt lorsqu’elle se divise en deux cellules par reproduction asexuée ou se fusionne avec une autre cellule lors de la reproduction sexuée? On ne peut définir la mort que par ce qui vit, et pourtant Bichat a proposé naguère de définir la vie par référence à la mort. Le cercle vicieux n’étonnera que ceux qui n’ont pas réfléchi avec Claude Bernard sur le fait que des concepts fondamentaux, comme ceux de la vie et de la mort, ne sont susceptibles que de descriptions. Leur définition scientifique ne pourrait être que la théorie achevée du phénomène (cf. ORDRE ET DÉSORDRE, THERMODYNAMIQUE).

Certaines cellules les moins différenciées des organismes supérieurs peuvent vivre en culture de tissu, et elles ont, sans aucun doute, en proliférant au laboratoire, fabriqué plus de matière vivante que n’en représentait l’organisme dont elles furent isolées. Ce type caricatural d’immortalité n’intéressera personne. La mort de l’être humain ou de l’animal supérieur, c’est la mort d’une structure, et l’immortalité dont rêve l’homme, c’est le maintien de son moi, d’une unité dont chaque cellule ne lui paraît qu’un élément subordonné.

1. Les mécanismes de la mort

L’unité de l’organisme humain est assurée par le système nerveux et par les régulations hormonales et métaboliques dont la circulation sanguine est le moyen. Par ailleurs, aucune cellule de cet organisme ne survit si ses besoins métaboliques ne sont pas assurés, si elle n’est pas ravitaillée régulièrement dans ces molécules indispensables qu’elle perd à chaque instant et qu’elle doit retrouver. Or, ce qui vaut pour la cellule s’applique à l’individu entier. L’homme supporte le jeûne total pendant des semaines, l’absence totale d’eau pendant des heures, l’absence totale d’oxygène pendant très peu de minutes, et c’est ainsi qu’on arrive à définir certains facteurs limitatifs de survie.

Parmi eux, le plus visible est l’arrêt respiratoire. «Il ne respire plus», «jusqu’au dernier souffle», «son dernier soupir» sont des euphémismes répandus pour parler de la mort. Or, il y a longtemps que l’on sait s’opposer à l’arrêt respiratoire par la respiration artificielle, l’oxygénothérapie. Depuis longtemps, le secouriste sait que l’arrêt respiratoire n’est pas la mort. Les rescapés de la réanimation artificielle ont été pour le public l’occasion de prendre conscience de ce que le hasard d’une structure bloquée ou rétablie maintenait un individu dans le monde des vivants ou au contraire l’abandonnait à l’irréversibilité, et que, somme toute, la mort n’était pas seulement une fatalité mais pouvait être dans un cas déterminé surmontée ou évitée par un geste thérapeutique précis. L’étude des mécanismes de la mort et non pas seulement des causes de la mort a pris ainsi dans la conscience commune une importance nouvelle.

L’arrêt cardiaque a été longtemps pour le médecin ce que l’arrêt respiratoire était pour le profane: le signe de la mort. Ce signe n’était qu’un mécanisme qui n’était pas toujours irréversible. On s’en est aperçu dans quelques cas exceptionnels lors des premières réanimations cardiaques à thorax ouvert. On ne le sait vraiment que depuis la généralisation du massage cardiaque externe sans ouverture du thorax. Il donne de bien meilleurs résultats, non que la méthode soit plus efficace, mais parce qu’elle est plus rapide à mettre en œuvre et que chaque seconde compte. Les principaux échecs sont à mettre en rapport avec l’insuffisance de la réanimation respiratoire simultanée, et c’est pourquoi la propagande en faveur de la respiration artificielle par la méthode du «bouche à bouche» a été parallèle à la diffusion des méthodes de massage externe du cœur. Le traitement électrique des arrêts cardiaques ou de la fibrillation (c’est-à-dire des contractions inefficaces qui fonctionnellement reviennent au même) a pris naissance en chirurgie cardiaque et son champ s’étend très largement. Il y a de nombreuses maladies du cœur dans lesquelles la mort subite peut aussi être surmontée par des traitements électriques appropriés. Le tout est d’agir en temps utile, ce qui, à la limite, peut imposer de laisser le malade en enregistrement électrocardiographique continu avec dispositif électrique d’appel ou de correction en cas de troubles graves du rythme.

Si l’arrêt cardiaque et l’arrêt respiratoire peuvent dans certains cas être surmontés, la destruction des cellules nerveuses par l’anoxie est, en général, le mécanisme de mort en quelque sorte résiduel, auquel il n’y a encore aucune parade (certes la réfrigération de l’organisme qui diminue ses besoins d’oxygène permet de gagner un temps appréciable; mais il faudrait, étant donné le temps nécessaire pour mettre un sujet en hypothermie, utiliser cette technique avant un arrêt circulatoire... et non après). Trois minutes environ de manque d’oxygène semblent suffire pour léser définitivement les cellules nerveuses. L’arrêt cardiaque ou l’arrêt respiratoire ne déterminent la mort que par cette lésion cérébrale. Le mécanisme est le même dans l’intoxication par les cyanures qui bloquent les enzymes transporteuses d’oxygène et empêchent son utilisation, dans la strangulation, la pendaison ou la décapitation qui entraînent un brusque arrêt circulatoire dans l’encéphale.

2. Mort et coma

Affirmer la mort n’est pas en général difficile. En pratique, nul ne s’y trompe depuis des millénaires. Pourtant, cette affirmation est entourée d’un halo de sentiments et d’angoisses tels que l’humanité l’a ritualisée, l’a entourée de dispositifs juridiques présentés généralement comme des garanties techniques. Ainsi, au cours des siècles régna la terreur d’être enterré vivant, encore suffisamment vivace au XIX^e siècle pour faire naître dans beaucoup de pays une législation un peu ridicule. En 1848, E. Bouchut dut écrire tout un livre, couronné par l’Institut, pour dissiper ces légendes. L’étude des mécanismes de la mort et les progrès thérapeutiques ont permis de maintenir un certain nombre d’individus dans l’état souvent désigné par l’expression de coma dépassé. Les états de coma dépassé ont d’abord donné lieu à une littérature s’élevant contre «l’acharnement thérapeutique» dont certains malades seraient «victimes». En revanche, d’autres ont exprimé la crainte que dans le désir de pratiquer des prélèvements d’organes, les médecins aient été amenés à arrêter trop tôt la survie des malades en coma dépassé. Ainsi se présente la problématique actuelle dans les pays dotés d’institutions médicales. Elle ne se comprend que si l’on distingue bien entre cause et mécanisme de la mort. Lorsque la mort ne se produit pas brusquement, elle est précédée par une période de coma, qui exprime l’atteinte diffuse du système nerveux. On désigne de ce nom un trouble de la conscience chez un sujet dont est conservée, selon l’expression consacrée en médecine, la vie végétative. Toutefois, il y a des comas dus à des affections curables du système nerveux. Longtemps, on a confondu les divers types de comas (car ils ont eu la même gravité), avant d’avoir compris la gravité propre de chaque coma. Un sujet dans le coma n’est plus capable de tousser ni de cracher, ses poumons et ses bronches s’encombrent de mucosités normalement expectorées. Il n’est plus capable de remuer et, à tous les points de pression, les tissus comprimés entre ses os et le plan du lit se mortifient (escarres). Il ne peut plus boire ni manger. Il se déshydrate (ses pertes d’eau sont de plusieurs litres par jour) et, bien entendu, se dénutrit. Ainsi, en quelques heures ou en quelques jours, un coma peut tuer même s’il est dû à une cause réversible. On sait maintenant éviter ces cercles vicieux d’aggravation. Une canule trachéale permet d’aspirer en permanence les sécrétions bronchiques. Les antibiotiques évitent la surinfection. Le traitement régulier des points de pression évite les escarres, les perfusions veineuses réhydratent et, pendant quelque temps même, nourrissent le sujet inconscient, et cela suffit, lorsqu’on est intervenu à temps, pour assurer la guérison d’un très grand nombre de comas toxiques par exemple, la plupart des toxiques étant peu à peu éliminés spontanément par l’organisme. Cette thérapeutique est donc de mise dans tous les cas où il existe un espoir même faible de guérison. On lui a reproché de prolonger des vies inconscientes. Cela est particulièrement fréquent dans les comas traumatiques, car il est très difficile, lors de l’arrivée d’un blessé atteint de lésions cranio-cérébrales, d’apprécier les chances réelles de survie. La littérature discutable répandue à ce sujet impose de donner quelques précisions. En face de certains sujets dont on arrive à obtenir des apparences d’une vie équilibrée mais qui ne reprennent pas conscience, le médecin et la famille s’interrogent. Si endurci que soit le médecin, si cuirassé de science qu’il soit, il hésite longtemps avant d’arrêter sa réanimation, car, sous respirateur artificiel, la respiration, le cœur, la tension artérielle, les constantes biologiques peuvent être maintenus dans les limites physiologiques par des efforts appropriés. Le médecin a beau voir, par exemple, des électro-encéphalogrammes qui montrent une absence totale d’activité du système nerveux (tracé plat à plusieurs jours d’intervalle), savoir que ce sujet n’est plus en vie, qu’il s’agit de la survie physiologique de quelques organes isolés sous perfusion, la décision d’arrêter l’appareil reste pour lui très désagréable, tant l’apparence de la vie a légitimement de prestige. Pour la famille, malgré tout associée à cette décision, on ne sait pas ce qui est le plus atroce, la prolongation d’une attente sans espoir, l’irrationalité d’un espoir subconscient qu’on ne peut jamais non plus vaincre totalement, la peur d’avouer qu’on désirerait que cela finisse. On conçoit que des voix se soient élevées pour souhaiter une issue rapide. Les plus légitimes de ces considérations doivent être subordonnées à l’intérêt du malade. Son coma, son inconscience même nous convainquent qu’il ne souffre en rien de la prolongation de cette réanimation. À un stade de demi-conscience, s’il reste encore quelque sensibilité, les soins dont il est l’objet font disparaître les sensations d’inconfort que donnent la bouche sèche de déshydratation, l’angoisse de l’encombrement respiratoire, la douleur des escarres. Objet de soins qui ne seraient désagréables que s’il était conscient, le malade ne ressent donc aucun inconvénient de ce que l’on continue le traitement et a tout avantage à ce qu’on mise sur l’éventualité, si minime soit-elle, d’une réversibilité. On ne doit donc s’arrêter que dans la certitude, non que le sujet est condamné, mais qu’il est déjà mort. L’électro-encéphalogramme plat durant un temps suffisant est aujourd’hui le signe admis. Les imageries nouvelles du cerveau et de la circulation cérébrale apporteront bientôt une certitude peu onéreuse. Mais le principe reste le même: pouvoir affirmer par des arguments indiscutables l’irréversibilité de la mort du cerveau.

Les médecins ont appris à se méfier des finesses de pronostic qu’on leur a enseignées. Certains symptômes peuvent permettre de prévoir la mort prochaine, mais c’est seulement dans le cas où l’on ne fait rien, car ils sont des mécanismes de mort. Certaines situations ne sont irréversibles que parce qu’on les croit telles. Un pronostic pessimiste décourage médecin, famille, soignants et malade. Il est redoutable, car il crée sa vérification. On le sait bien aussi de la mort partielle: jusqu’au milieu du XX^e siècle, on n’essayait pas de maintenir en vie les sujets atteints de section médullaire complète alors qu’on arrive maintenant à les réinsérer dans la vie sociale. Les soins minutieux et parfois humbles apportés à chaque mourant font aussi partie de l’accompagnement psychologique que médecins et soignants doivent aux malades qui n’arrivent à la mort qu’au terme d’une longue période consciente. La présence psychologique des soignants, leur disponibilité n’est pas faite que de gestes techniques, mais elle s’appuie sur eux; un dialogue confiant est d’autant plus facile que le malade gravement atteint est persuadé que le soignant fait tout dans l’intérêt de son confort, et cela sans lui faire perdre ses chances de survie, s’il lui en reste.

3. Mort et autopsie

Inspirée sans doute par ce que des philosophes sans pitié du siècle dernier appellent avec méchanceté les sentiments des «belles âmes», toute une littérature existe sur la «mort naturelle» opposée à la mort «médicale». On lisait aussi, il y a moins d’un quart de siècle, des articles, dont certains, hélas, signés de docteurs en médecine, sur la naissance, phénomène naturel, événement familial, qui était désacralisé, dépoétisé, lorsqu’il avait lieu en milieu hospitalier. Il faut être ferme sur ce point: si la mort d’une femme en couches est devenue rarissime, si la naissance comporte un nombre toujours inférieur de mort-nés, on le doit précisément au fait que l’accouchement est prévu et médicalement préparé pendant la grossesse et a lieu dans des établissements où cet acte bénéficie de la rigueur scientifique et d’un luxe de moyens identiques à ceux d’une salle d’opération (pour la mère) et d’un service de réanimation (pour l’enfant). Le progrès même, raréfiant les accidents, laisse derrière lui à titre résiduel les cas les plus difficiles à traiter et c’est pourquoi, si l’on veut améliorer encore les résultats acquis jusqu’à ce jour, et dont personne n’aurait rêvé dans les années quarante, on ne peut espérer y parvenir qu’en faisant bénéficier la totalité des accouchements de ce luxe technique.

Ne peut-on dire très exactement la même chose de la mort? Bien sûr, elle est inévitable, mais elle sera d’autant plus tardive qu’elle a été due à des causes au-dessus de toute prise actuelle. Son inconfort sera d’autant moindre que le malade aura bénéficié jusqu’au bout de l’appareillage technique le plus important. Le pourcentage des décès qui se font à l’hôpital sera peut-être un jour le témoin le plus précis et le moins discutable de la qualité de l’équipement sanitaire d’un pays et de la valeur de l’éducation sanitaire de sa population.

Ce n’est pas le seul problème nouveau que pose la mort, considérée du seul point de vue médical. Par ses progrès, la médecine pose d’une manière nouvelle la vieille idée d’être utile après sa mort. On s’y est intéressé à propos des greffes d’organes vivants destinés à continuer leur vie chez un receveur. On oublie de rappeler les services que rendent depuis les années 1960 les greffes de cornée et les transplantations de plus en plus fréquentes d’organes vitaux (cœur, foie, rein). De plus, tout homme serait utile par son corps après la mort, si chaque décès (et ce serait facile s’il se produisait à l’hôpital) était suivi d’autopsie.

Il faut l’affirmer clairement, à l’encontre de l’hypocrisie ou des tabous anciens qui existent sur le sujet: tout décès devrait faire l’objet d’une autopsie au moins élémentaire. Aux âges classiques, lorsque seuls les grands personnages bénéficiaient de la médecine, «l’ouverture du corps», comme on disait alors, était toujours faite à leur décès. Ce «privilège» n’a pas été étendu à l’ensemble des décès lorsque la médecine s’est préoccupée davantage de l’ensemble des malades. Plus exactement, l’autopsie a été réservée aux cas où se posait le problème de savoir si la responsabilité de la mort ne devait pas être reportée sur un tiers (crime ou accident), et il est remarquable qu’aucune famille ne fait objection dans ce cas à l’autopsie d’un des siens en se fondant sur des raisons sentimentales. Celles-ci ont donc peu de poids en regard de l’obtention d’avantages financiers même modiques ou de la recherche d’une vengeance.

Pour les progrès de la médecine, donc dans l’intérêt des malades et de la communauté tout entière, l’ensemble des affirmations portées du vivant du malade devraient être vérifiées et les conséquences de l’ensemble des mesures thérapeutiques prises du vivant du malade devraient être étudiées. Ce constat ne peut être pratiquement réalisé qu’à la condition que le décès ait lieu à l’hôpital. Cela implique que l’autopsie soit admise dans l’opinion, qu’elle soit réclamée même, c’est-à-dire que sa nécessité ait été expliquée à tous. L’autopsie est un acte scientifique qui ne doit pas faire seulement partie de la recherche exceptionnelle mais de la routine quotidienne. Elle fait partie de ces recherches qui ne sont scientifiquement rentables que si elles sont systématiques. Elle seule peut nous faire faire de nouveaux progrès dans la lutte contre les infirmités et contre la mort.

Encyclopédie Universelle. 2012.